保險(xiǎn)最怕的就是該理賠的時(shí)候無法理賠，為什么保險(xiǎn)買了總是“賠不到”？很多人買了保險(xiǎn)，理賠時(shí)不得已總是走到法律訴訟這一步，今天小編來分析一個(gè)案例，投保人走的是正規(guī)流程，保險(xiǎn)公司卻拒不認(rèn)賬，是怎么回事呢？一起來看看。

真實(shí)案例

2018年年初，時(shí)年28歲的葉先生已經(jīng)有了一個(gè)3歲的可愛的兒子，因?yàn)楫?dāng)時(shí)葉先生的好友剛好在保險(xiǎn)公司當(dāng)業(yè)務(wù)員，出于對(duì)兒子的關(guān)愛，他給自己當(dāng)時(shí)年僅3歲的兒子買了一份當(dāng)時(shí)非?；鸨闹丶搽U(xiǎn)和幾份醫(yī)療險(xiǎn)。因?yàn)楫?dāng)時(shí)葉先生填寫的是電子保單，所以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員沒有出示任何出面的保險(xiǎn)合同條款，過了20來天，保險(xiǎn)公司直接扣除了保費(fèi)，過了一個(gè)多月，葉先生收到了保險(xiǎn)合同。

也就是在2018年的年末，葉先生的偶然一次帶兒子去體檢，被告知兒子頭型異常，屬于“狹顱癥”，這種疾病嚴(yán)重的會(huì)造成孩子發(fā)育緩慢，智力低下或者精神活動(dòng)異常，只有通過手術(shù)才能治療，由于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境有限，葉先生帶著自己的兒子遠(yuǎn)赴一線大城市的醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)過醫(yī)院的確診，葉先生的兒子被診斷為“顱縫早閉：矢狀縫早閉”，經(jīng)過了將近一個(gè)月的治療，葉先生的兒子治愈出院了。

當(dāng)葉先生拿著醫(yī)生的診斷書和保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司拒絕了葉先生的理賠，認(rèn)為葉先生兒子的這種情況屬于保險(xiǎn)合同中的“責(zé)任免除情形”，因?yàn)槊庳?zé)條款中有這樣一條：先天性畸形、變形或染色體異常是無法理賠的，所以不予賠付。

事實(shí)情況是，任何的疾病保險(xiǎn)合同中，都有這樣一條免責(zé)條款，就是“先天性畸形、變形或染色體異常”保險(xiǎn)公司是不理賠的，也就是說，不止葉先生買的重疾險(xiǎn)無法理賠，買的醫(yī)療險(xiǎn)也無法報(bào)銷。而按照這種情況，保險(xiǎn)公司不理賠屬于合理合法的做法，

然而葉先生表示，自己對(duì)于這些免責(zé)條款并不清楚，保險(xiǎn)公司也沒有和他說過。根據(jù)法律的規(guī)定，保險(xiǎn)公司是必須就保險(xiǎn)合同內(nèi)的保險(xiǎn)責(zé)任和免責(zé)條款和投保人進(jìn)行說明的。保險(xiǎn)公司認(rèn)為葉先生已經(jīng)簽字了，代表保險(xiǎn)公司已經(jīng)做了說明了，而葉先生說當(dāng)時(shí)簽名是根據(jù)業(yè)務(wù)員的要求簽字，但是業(yè)務(wù)員并沒有對(duì)條款進(jìn)行說明，而且保險(xiǎn)公司在電話回訪中，葉先生也明確表示自己對(duì)保險(xiǎn)條款并不清楚。

綜合上面的這些因素，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司有義務(wù)向投保人不清楚合同內(nèi)容做出一定的解釋或者采取一定的措施，而保險(xiǎn)公司并沒有去解決這件事。最后，法院判決保險(xiǎn)公司賠付葉先生20萬的重疾險(xiǎn)理賠金和醫(yī)療險(xiǎn)的5千元報(bào)銷。

案例分析

葉先生的兒子罹患的是先天性、遺傳性的疾病，保險(xiǎn)公司不理賠是屬于情理之中的，但是葉先生能夠獲得理賠不是因?yàn)檫@個(gè)，而是因?yàn)樵谕侗r(shí)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員的確沒有向葉先生說明和講解過他投保的保險(xiǎn)，導(dǎo)致葉先生對(duì)保險(xiǎn)合同條款并不熟悉，保險(xiǎn)公司就屬于理虧的一方，既然投保人不清楚這些免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司也沒有做出說明，那么這些條款對(duì)于投保人而言就是無效的。

大家買保險(xiǎn)最怕的是遇到拒賠，但是很多時(shí)候保險(xiǎn)公司拒賠都是有理有據(jù)有法可依的。下面下面就來聊下保險(xiǎn)公司有哪些常見的拒賠原因，大家可以留意下，盡量避免。

保險(xiǎn)公司常見的拒賠原因

一、不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)

不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)分為3種情況：一個(gè)是等待期出現(xiàn)，還有一個(gè)是不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，最后一個(gè)是屬于免責(zé)情形下面我們分別來說下。

1、等待期出險(xiǎn)

一份保單生效了，不意味著它出險(xiǎn)就一定賠了，除了意外險(xiǎn)，其他的人身保險(xiǎn)都有“等待期”，等待期是保險(xiǎn)公司為了防范有人“帶病投保”而設(shè)置的，只有等待期后出險(xiǎn)保險(xiǎn)公司才會(huì)賠付，等待期內(nèi)出險(xiǎn)保險(xiǎn)公司是不賠的。

2、不屬于保障責(zé)任

保險(xiǎn)的險(xiǎn)種有很多，每一個(gè)險(xiǎn)種都有自己的保障范圍，不同險(xiǎn)種的保障責(zé)任是不同的。拿意外險(xiǎn)來說，意外險(xiǎn)分為意外傷害險(xiǎn)和意外醫(yī)療險(xiǎn)，意外傷害險(xiǎn)保障身故和傷殘，而意外醫(yī)療則是報(bào)銷一些“跌打損傷”；還有重疾險(xiǎn)保障的是符合重大疾病定義的疾病，醫(yī)療險(xiǎn)則是報(bào)銷性質(zhì)的保險(xiǎn)。如果你買了一份意外險(xiǎn)，生病找保險(xiǎn)公司報(bào)銷，保險(xiǎn)公司肯定是不會(huì)理賠的。

3、屬于免責(zé)情形

免責(zé)的意思是保險(xiǎn)公司不保的責(zé)任，由于免責(zé)情形導(dǎo)致的事故，保險(xiǎn)公司是會(huì)拒賠的。保險(xiǎn)只保合法行為下的風(fēng)險(xiǎn)，像刑事犯罪、投保兩年內(nèi)自殺、吸毒等違法行為，都屬于免責(zé)情形。

當(dāng)然，像意外險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)，免責(zé)情形一般會(huì)比較多。我們?cè)陂喿x保險(xiǎn)條款時(shí)，除了保障責(zé)任，還要注意免責(zé)條款，了解哪些情況保險(xiǎn)公司不賠。

二、如實(shí)告知

理賠糾紛中很大一部分原因是因?yàn)橥侗Ｈ藳]有做到如實(shí)告知，故意隱瞞自己現(xiàn)有的或者既往病癥，如實(shí)告知又是每個(gè)投保人的義務(wù)。

商業(yè)保險(xiǎn)為了盡可能的控制風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)要求被保險(xiǎn)人投保前做一份健康告知，目的是讓投保人以標(biāo)準(zhǔn)體投保，如果是非標(biāo)準(zhǔn)體，保險(xiǎn)公司承擔(dān)的理賠風(fēng)險(xiǎn)就增大了。健康告知主要圍繞投保人或者被保險(xiǎn)人的職業(yè)、體重、是否有嚴(yán)重的既往病史和家族病史等提問的。

很多人問為什么不在投保前保險(xiǎn)公司就調(diào)查客戶的健康情況，如果保險(xiǎn)公司投保前就調(diào)查，就會(huì)增加保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本，而這個(gè)成本最后還是需要消費(fèi)者承擔(dān)的。所以報(bào)喜那公司要求大家主動(dòng)的如實(shí)告知，理賠時(shí)候再進(jìn)行深度的調(diào)查，如果沒有如實(shí)告知，就會(huì)面臨拒賠。

結(jié)語

很多人害怕保險(xiǎn)公司故意拒賠，其實(shí)任何保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品都受到了保險(xiǎn)法的約束和銀保監(jiān)會(huì)的嚴(yán)格監(jiān)管，保險(xiǎn)公司也不會(huì)利用拒賠賺錢，如果你想買保險(xiǎn)，在投保時(shí)一定要做到如實(shí)告知，并且認(rèn)真的查看保單的內(nèi)容，了解購買保險(xiǎn)的保障內(nèi)容，這樣才能讓保險(xiǎn)更好地為我們提供風(fēng)險(xiǎn)保障。